Elbląski szpital szukał w Warszawie sposobu na bezpieczniejsze mówienie o błędach

W warszawskiej sali konferencyjnej rozmawiano o sprawach, które w szpitalach bywają najtrudniejsze – o zdarzeniach niepożądanych, analizie pomyłek i o tym, jak mówić o nich tak, by nie budować napięcia, lecz wyciągać wnioski. Na początku marca przedstawiciele WSZ w Elblągu wrócili stamtąd z wiedzą, która ma przełożyć się na spokojniejszą i lepiej uporządkowaną codzienność oddziałów. W centrum uwagi znalazły się nie tylko procedury, ale też zaufanie w zespole, bez którego trudno mówić o realnym bezpieczeństwie pacjentów.

• Warszawskie warsztaty o zdarzeniach niepożądanych bez wygładzania trudnych tematów
• Wiedza, która ma wrócić na oddziały i do codziennych procedur

Warszawskie warsztaty o zdarzeniach niepożądanych bez wygładzania trudnych tematów

Do Warszawy pojechała niewielka, ale mocno merytoryczna grupa z elbląskiego szpitala – pełnomocnik dyrektora ds. jakości, pracownik sekcji zarządzania jakością oraz przedstawicielka personelu pielęgniarskiego, zastępczyni pielęgniarki oddziałowej z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Tematem konferencji „Zdarzenia niepożądane w praktyce podmiotów leczniczych” były konkretne sytuacje, z którymi mierzy się dziś każda placówka medyczna.

Spotkanie przygotowało Polskie Centrum Edukacji. Program opierał się na wykładach i warsztatach prowadzonych przez specjalistów, którzy na co dzień zajmują się jakością i bezpieczeństwem leczenia. Wśród prelegentów była Agnieszka Pietraszewska-Macheta, dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie.

Podczas wydarzenia najmocniej wybrzmiały trzy obszary:

• praktyczne podejście do analizy zdarzeń niepożądanych na podstawie doświadczeń różnych placówek medycznych,
• doskonalenie pracy zespołowej przy analizie takich sytuacji i wdrażaniu działań naprawczych,
• rozmowa o roli liderów, którzy muszą umieć mówić o błędach w sposób wzmacniający bezpieczeństwo psychologiczne pracowników.

Ważnym punktem była także analiza zapisów standardu akredytacyjnego BP 1.4 – analiza zdarzeń niepożądanych i potencjalnych. To właśnie takie standardy porządkują pracę szpitali, gdy nie chodzi już o teorię, ale o szybkie wyciąganie wniosków i ograniczanie powtarzalności podobnych sytuacji.

Wiedza, która ma wrócić na oddziały i do codziennych procedur

W przypadku szpitala podobne wyjazdy nie są tylko branżowym spotkaniem poza miastem. Zebrane tam doświadczenia mają pomóc w analizie zdarzeń niepożądanych prowadzonej już na miejscu, w Elblągu, gdzie liczy się nie sam zapis incydentu, ale dalszy ciąg – rozmowa w zespole, korekta procedur i sprawdzenie, czy nowe rozwiązania rzeczywiście działają.

To właśnie dlatego takie konferencje mają znaczenie także dla pacjentów, choć dzieje się to często poza ich wzrokiem. Gdy personel medyczny i administracyjny lepiej rozumie, jak omawiać trudne przypadki, łatwiej budować system, w którym z błędu wyciąga się wnioski zamiast zamiatać go pod dywan. A to przekłada się na sprawniejszą organizację pracy i większą przewidywalność w codziennym funkcjonowaniu szpitala.

na podstawie: Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu.